KC 2026/17

DE BEKLAGCOMMISSIE UIT DE COMMISSIE VAN TOEZICHT BIJ HET DETENTIECENTRUM SCHIPHOL

De alleensprekende beklagrechter uit de beklagcommissie uit de commissie van toezicht bij het Detentiecentrum Schiphol (DCS) heeft kennisgenomen van het bij het secretariaat ingekomen klaagschrift van:

[…], verder te noemen klager en niet langer gedetineerd.

Het klaagschrift is gericht tegen het structureel niet tijdig verstrekken van insuline aan klager en de weigering om aan klager een insulinepen op cel te verstrekken.

Klager wordt in deze procedure bijgestaan door zijn raadsvrouw, mr. K. van der Vlies. De directeur heeft schriftelijk gereageerd op de klacht. Klager heeft van deze reactie kennis kunnen nemen. De klacht is behandeld op een beklagzitting, in aanwezigheid van klager, klagers raadsvrouw en namens de directie, […] (plv. vestigingsdirecteur) en […] (juridisch medewerker).

In het kader van de behandeling van deze klacht heeft de beklagrechter kennisgenomen van de volgende informatie:

• een klaagschrift gedateerd 28 november 2025, door het secretariaat ontvangen op 28 november 2025;
• het verweerschrift van de directeur van 17 december 2025;
• het verhandelde ter zitting van 9 maart 2026, hieronder kort uiteengezet voor zover niet gebleken uit de schriftelijke bescheiden;
• e-mails van de directie van 18 en 30 maart 2026 met aanvullende informatie;
• een e-mail van de raadsvrouw van 31 maart 2026 met een reactie op de aanvullende informatie.

Het standpunt van klager

Voor het standpunt van klager wordt verwezen naar het klaagschrift en de reactie op de aanvullende informatie van de directie. Ter zitting hebben klager en zijn raadsvrouw hier het volgende aan toegevoegd.

Klager geeft aan dat het tijdig verstrekken van insuline soms een periode goed gaat en soms een periode helemaal niet. Klager kan hierdoor niet altijd meedoen aan het dagprogramma, omdat hij in een ‘hyper’ heeft gezeten. Bij calamiteiten wordt klager overgeslagen door de medische dienst. Tijdens eerdere detenties in andere penitentiaire inrichtingen heeft klager altijd een insulinepen op cel gekregen, waardoor hij zelf tijdig insuline kon toedienen. Verder geeft klager aan dat als het op deze manier doorgaat, hij hier blijvende schade van kan ondervinden. Klager mag tevens geen uitleesapparaat op cel hebben, terwijl deze hem juist op tijd waarschuwt als zijn waarden niet goed zijn. Als klager insuline nodig heeft, moet hij aanbellen en wachten tot het personeel naar hem toekomt. Daarna moet het personeel de medische dienst nog bellen, want de inulinepen mag ook niet in de koelkast van de bewaarders liggen.

Met betrekking tot de overgelegde metingen van zijn waarden door de medische dienst, merkt klager op dat een normale waarde tussen de 5 en de 9 ligt. Op de aanvullende stukken is dus te zien dat er een aantal onder de 5 zitten en dat er ook uitschieters zijn. Klager moet voor elke maaltijd insuline ingespoten krijgen en dat moet op bepaalde tijden.

Klagers raadsvrouw vindt dat er door de inrichting wordt weggekeken van een dreigende situatie. Er is echt wel aanleiding toe om aan klager een insulinepen en een meetapparaat op cel te verstrekken. Dit leidt tot ernstige gezondheidsklachten bij klager en ondanks de omstandigheden krijgt hij geen insulinepen op cel. Klager probeert met oplossingen te komen, maar de directie wil daar niet in meegaan. Daarnaast komt de directie zelf ook niet met een structurele oplossing. De suikerwaarden van klager zijn vanaf november over het algemeen gestegen. Zoals te zien op de aanvullende stukken zitten er enorme schommelingen in klagers waarden. Deze stukken komen van de medische dienst, dus de directie moet hier ook van op de hoogte zijn. Dit alles kan worden voorkomen, door klager een insulinepen op cel te verstrekken. Bij drie andere inrichtingen mocht klager de insulinepen wel op zijn cel houden, het is onduidelijk wat de veiligheidsrisico’s binnen DCS dan zouden zijn. Het is een ernstige tekortkoming in de zorgplicht van de directeur.

Het standpunt van de directie

Voor het standpunt van de directie wordt verwezen naar het verweerschrift en de aanvullende informatie. Ter zitting heeft de directie hier het volgende aan toegevoegd.

De directie geeft aan dat medicatie op standaardtijden wordt uitgedeeld aan de gedetineerden. Dat de insulinepen niet op cel bewaard mag worden heeft te maken met de veiligheid. De adviseurs van DCS bij het NIFP adviseren negatief over het bewaren van een insulinepen op cel en dat advies wordt gevolgd. De directie geeft verder aan dat hij de stukken met de suikerwaarden niet eerder heeft gezien en hij daar geen oordeel over kan geven. Daarnaast is er volgens de directie nooit een opdracht of verzoek ontvangen via de huisarts voor het verstrekken van een insulinepen aan klager.

Na de zitting is de directie – met instemming van klager – de gelegenheid geboden om eventueel in overleg met de huisarts te bezien of aan klager (alsnog) een insulinepen op cel kan worden verstrekt. De directie heeft daarop per e-mail van 18 maart 2026 – in de kern – laten weten dat de huisarts heeft aangegeven dat “het inderdaad een positieve invloed kan hebben als de patiënt direct insuline kan spuiten”, maar dat “alleen dit niet hoeft te betekenen dat de suikerspiegel meteen gereguleerd is.” Op de vraag of in dit geval aan klager een insulinepen kan worden verstrekt heeft de directie bij e-mail van 30 maart 2026 gereageerd dat “de directie […] niet voornemens [is] om het beleid aan te passen en de insulinepen op cel aan te bieden.”

De beoordeling

Ontvankelijkheid

Op grond van artikel 42, lid 4 sub a, Penitentiaire beginselenwet (Pbw), draagt de directeur zorg voor de verstrekking van de door de aan de inrichting verbonden arts of diens vervanger voorgeschreven medicijnen en diëten.

Allereerst moet worden beoordeeld of klager ontvankelijk is in zijn beklag. Het door het personeel niet of niet tijdig verstrekken van medicatie kan gelijk worden gesteld met een beslissing van de directeur, zoals bedoeld in artikel 60, lid 1, Pbw, als sprake is van een beklag met voldoende belang voor de gedetineerde. Daarvan is in beginsel slechts sprake wanneer de directeur volgens de gedetineerde jegens hem “structureel en in belangrijke mate tekortschiet in zijn verzorgende taken”.[1]

Als voldoende belang bij het beklag ontbreekt – wat dus losstaat van de vraag of het feitelijk klopt wat de gedetineerde heeft gesteld – dan moet de gedetineerde niet-ontvankelijk in zijn beklag (of het beklagonderdeel) worden verklaard. De gestelde fout moet zich naar vaste rechtspraak van de beroepscommissie van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (als meest algemene uitgangspunt) in beginsel minimaal drie keer in drie maanden – voorafgaand aan het beklag – hebben voorgedaan, om te kunnen spreken van mogelijk ‘structureel tekortschieten’. Dat is echter mede afhankelijk van de aard en ernst (c.q. belangrijkheid) van het probleem.[2]

In dit geval is de beklagrechter van oordeel dat klager kan worden ontvangen in zijn beklag. Uit de stukken komt naar voren dat klager verschillende malen niet tijdig zijn insuline heeft ontvangen. Dit wordt bevestigd door de door klager overgelegde bloedglucoselijst. Bovendien kan het niet tijdig verstrekken van insuline gezondheidsproblemen met zich brengen. Klager heeft aldus voldoende belang bij een inhoudelijke beoordeling van zijn klacht, zodat hij ontvankelijk kan worden verklaard.

Inhoudelijke beoordeling

Op basis van de stukken stelt de beklagrechter het volgende vast. Uit het verweerschrift van de directie volgt dat in DCS de medicatie door de medische dienst in beginsel binnen verschillende tijdsvakken wordt uitgereikt (namelijk tussen 08:00 en 08:45 uur, tussen 11:15 en 12:00 uur en 16:30 en 17:15 uur). Volgens de directie worden de tijden waarop de medicatie – of in dit geval de insuline – wordt verstrekt, bepaald “door factoren zoals drukte, het aantal ingeslotenen dat insuline nodig heeft en of er sprake is van een spoedgeval”. Het is daardoor volgens de directie “niet mogelijk om klager op vaste tijdstippen zijn insuline te verstrekken.” Evenmin ziet de directie aanleiding om “het beleid aan te passen en de insulinepen op cel aan te bieden.” 

Door en namens klager is aangevoerd dat hij op verschillende momenten niet tijdig zijn insuline verstrekt krijgt waardoor zijn bloedsuikerwaarden enorm schommelen en hij al meerdere keren een hypo heeft gehad. Ter onderbouwing hiervan is namens klager zijn “Bloedglucoselijst” overgelegd van de maanden november 2025, december 2025, januari 2026 en een deel van februari 2026. Daarbij heeft klager opgemerkt dat een normale waarde tussen de 5 en 9 ligt. Door de directie is dit niet weersproken. Volgens klager spant de directie zich onvoldoende in om te voorkomen dat klager zijn bloedsuikerwaarden zoveel schommelen.

De beklagrechter overweegt dat uit de overgelegde “Bloedglucoselijst” kan worden opgemaakt dat de bloedsuikerwaarden van klager regelmatig te laag of te hoog zijn geweest. Ook volgt uit deze lijst dat klager op verschillende momenten een “hypo” heeft gehad. Vaststaat dat dit in ieder geval (mede) het gevolg kan zijn geweest van het niet tijdig verstrekken van zijn insuline. Door de directie is ook aangegeven dat het niet mogelijk is om klager op vaste tijden zijn insuline te verstrekken. Voor klager is het nu hij niet beschikt over een insulinepen niet mogelijk om zelf tijdig insuline toe te dienen. Daarnaast is het voor klager niet altijd goed mogelijk om tijdig aan de bel te trekken, omdat hij niet beschikt over een meetapparaat waarmee hij zijn bloedsuikerwaarden kan meten. Het sterk schommelen van de bloedsuikerwaarden kan zowel op korte termijn (zoals een hypo), maar ook op lange termijn gezondheidsproblemen meebrengen. Gelet op het vorenstaande is de beklagrechter van oordeel dat de directie in dit geval structureel en in belangrijke mate tekort is geschoten in zijn verzorgende taken. Te meer nu door de directie onvoldoende is gekeken of een oplossing kan worden geboden voor het niet altijd tijdig kunnen verstrekken van insuline, zoals het beschikbaar stellen van een insulinepen op cel of een meetapparaat waarmee de bloedsuikerwaarden kunnen worden gemeten. De directie heeft in dit verband enkel in zijn algemeenheid aangegeven dat het binnen DCS niet is toegestaan om een insulinepen op cel te hebben.

De beklagrechter zal het beklag gegrond verklaren. Nu de gevolgen voor klager niet meer ongedaan kunnen worden gemaakt, kent de beklagrechter een tegemoetkoming toe aan klager ter hoogte van € 50,00.

Ten overvloede kan worden opgemerkt dat het de beklagrechter ambtshalve bekend is geworden dat (in voorkomende gevallen) inmiddels wel de mogelijkheid bestaat om in DCS een insulinepen op cel verstrekt te krijgen.

BESLISSING

De beklagrechter;

• verklaart het beklag gegrond;
• kent aan klager een tegemoetkoming toe van € 50,00.
  
  

Aldus gegeven op 22 juli 2026 door mw. mr. M.C. Coster, beklagrechter, bijgestaan door mw. mr. Y. Boer, secretaris.

[1] Kamerstukken II 1994-1995, 24 263, nr. 3, p. 76.

[2] Zie onder meer RSJ 30 oktober 2023, 23/35003/GA.