KC 2018/026

De Beklagcommissie van de Commissie van Toezicht bij de […], I.F.P. te […]

Beslissing van de beklagcommissie uit de Commissie van Toezicht bij de […], inzake het klaagschrift van:

[…], verder te noemen klager.

Het klaagschrift is gericht tegen de uitvoering van de beslissing tot b-dwangbehandeling.

Verloop van de procedure

In het kader van de behandeling van deze klacht heeft de beklagcommissie kennisgenomen van de volgende informatie:

• Klaagschrift, gedateerd 21 december 2017 en ingekomen bij het secretariaat op 29 december 2017;
• Beslissing RSJ op het schorsingsverzoek d.d. 5 januari 2018;
• Directiecommentaar op het klaagschrift gedateerd 16 maart 2018 en ingekomen bij het secretariaat op 23 maart 2018, met als bijlagen de reactie op het schorsingsverzoek d.d. 29 december 2017, het behandelingsplan deel A en B, de beslissing en de mededeling tot b-dwangbehandeling d.d. 12 januari 2017, aanvullende informatie inzake het schorsingsverzoek d.d. 4 januari 2018, verslag onafhankelijk psychiater d.d. 4 januari 2018 en de notulen van het MDO van 12 januari 2017 tot 29 december 2017;
• Het verhandelde ter zitting van 9 juli 2018.

Het hoofd van de inrichting heeft schriftelijk gereageerd en klager heeft van deze reactie kennis kunnen nemen.De klacht is behandeld ter zitting van 9 juli 2018 in het bijzijn van klager, zijn raadsvrouw mr. […], het plaatsvervangend hoofd van de inrichting dhr. drs. […], de behandelend psychiater mw. drs. […], en de juridisch medewerker mw. mr. […].

Wettelijk kader
Artikel 16b onder b Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) bepaalt dat indien er geen sprake is van overeenstemming over het behandelingsplan en de verpleegde zich verzet, als uiterste middel niettemin behandeling kan plaatsvinden indien het hoofd van de inrichting daartoe een besluit heeft genomen en dit naar het oordeel van een arts volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. In artikel 33 tot en met 35 van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) zijn de regels vastgelegd omtrent onder andere de b-dwangbehandeling. In het ‘Protocol b-dwangbehandeling artikel 16b onder b Bvt’ van de kliniek is de procedure vastgelegd die gevolgd moet worden voorafgaand aan en nadat de beslissing tot b-dwangbehandeling is genomen.

Standpunt klager
Klager vraagt in zijn klaagschrift om hulp, omdat hij een depot haldol heeft van 150 mg. Hierdoor heeft hij heel veel klachten en last van spanning en onrust. Hij is in de war en vlak en hij is te dik. Hij heeft een treurig leven en zit te lijden. Hij is zwak en beperkt met het depot. Klager heeft al acht jaar geen delict gepleegd. Hij vraagt om het depot te schorsen onder de voorwaarden dat hij het in tablet vorm inneemt of anders verlaging van de dosering naar 50 mg of eventueel 100 mg. Hij heeft moeilijke tijden en ligt alleen maar op bed. Zijn gesprekken met de psychiater hebben niet tot een oplossing geleid. Ter zitting heeft klager toegelicht dat hij twee maanden de anti-depressiva heeft geslikt. Hij was het daar niet mee eens en vond het ook niet helpen, dus is hij daarmee gestopt. Van alle medicatie die klager gehad heeft, werd hij niet beter, maar juist zieker. Hij kan de medicatie niet verdragen en het heeft niet het gewenste effect. Hij wordt er suf, lichamelijk en geestelijk ziek en depressief van. Hij ligt alleen maar op bed en is veel aangekomen. Klager vindt de medicatie gewoon niet nodig. Hij is vaak in gesprek geweest met de therapeut, het personeel en de psychiater, maar er is geen verandering voor hem gekomen. Klager voelt zich rot en soms ziet hij het nut van het leven niet meer. Zijn familie en vrienden vinden ook dat het niet goed met hem gaat. Klager wil graag een kans om tabletten in plaats van een depot te krijgen. Hij weet dat hij niet mag weigeren, niet in discussie mag gaan of mag sjoemelen. De raadsvrouw heeft ter zitting toegelicht dat het indexdelict in een ver verleden is gebeurd op het moment dat klager dakloos was en geen medicatie slikte. In de huidige stukken wordt ook steeds naar dat verre verleden verwezen. In de rapportages zelf zijn geen incidenten terug te vinden. Niet terug te lezen is dat klager de medicatie weigert, behalve de anti-depressiva. Hij gaat wel in discussie, maar een feitelijke of concrete onderbouwing van de weigering is niet terug te lezen. Hij klaagt niet over de dosering of medicatie, maar over de wijze van toediening via het depot. Dit heeft een enorme impact op hem, meer dan bij orale inname. In de eerste week na het depot is klager bijna niet uit bed te krijgen. Ook daardoor krijgt hij overgewicht. Hij vraagt dus niet om de medicatie te stoppen maar om de wijze waarop hij de huidige medicatie krijgt te wijzigen, dus in plaats van een depot in orale vorm. Hij heeft in totaal twee keer medicatie geweigerd, in december 2016 en januari 2017. Daarop is de beslissing tot b-dwangbehandeling gevolgd.

Standpunt directie
De kliniek stelt dat bij klager sprake is van schizofrenie. Uit de voorgeschiedenis van klager is bekend dat zijn stoornis bij herhaling tot agressief gedrag jegens derden (waaronder hulpverleners en medewerkers PI) heeft geleid. Het risico op agressief gedrag vanuit de stoornis is ook nu nog onverminderd aanwezig. Het gebruik van anti psychotische medicatie is noodzakelijk om het risico op agressief gedrag te minimaliseren. Vanwege een gebrek aan ziekte-inzicht is klager echter niet intrinsiek gemotiveerd om deze medicatie te nemen. Daarnaast is hij in de voorgeschiedenis bij herhaling therapie-ontrouw gebleken bij orale medicatie. Klager haalt zijn depot iedere vier weken zelfstandig bij de MD, zij het met (verbaal) passief verzet. Hij blijft verzoeken tot een staken of wijzigen van de medicatie. In maart 2017 is op verzoek van klager aan een externe psychiater een second opinion gevraagd over de medicamenteuze behandeling. In overleg met de behandelend psychiater is toen besloten om de zyprexa om te zetten in haldol (in depotvorm), dit conform de wens van klager. Ondanks het depot zijn de achterdocht en grootheidswanen nog aanwezig, zij het in mindere mate. Er is enige tijd antidepressivum toegevoegd, waarbij het doel is dat deze medicatie de werking van het antipsychoticum verbetert en mogelijk heeft het ook een gunstig effect op de stemming van klager. Klager heeft deze medicatie al snel weer tegen het advies van de psychiater gestaakt. De ervaring leert dat de huidige dosering en de huidige medicatie noodzakelijk is. Er is geprobeerd om de dosering te minderen, zoals klager wenst, echter vrijwel onmiddellijk namen de vijandigheid en de oninvoelbaarheid toe en daarmee het gevaar op agressieve incidenten. Kortom, de anti-psychotische medicatie is noodzakelijk om het gevaar dat de stoornis van klager doet veroorzaken af te wenden. In een aanvullende reactie d.d. 4 januari 2018 ten aanzien van het voortduren van de dwangbehandeling het volgende: het uit de stoornis voortvloeiende gevaar (risico op agressie) is thans nog steeds actueel. Ondanks veelvuldige uitleg, psycho-educatie en psychotherapie blijft klager ziekte-inzicht en deels ziektebesef ontberen en is klager niet te motiveren voor een adequate antipsychotische behandeling op vrijwillige basis. Klager doet regelmatig een voorstel voor medicatie, dit betreft echter telkenmale onvoldoende dosering dan wel medicatie die in het verleden niet afdoende is gebleken.

Ter zitting heeft de psychiater nog toegelicht dat klager een lange behandelgeschiedenis heeft waarbij verschillende medicatie is geprobeerd. Toen klager de medicatie is gaan weigeren, begon na drie dagen de spanning al te stijgen en daarmee ook het gevaar. In januari 2017 heeft dat geleid tot de beslissing van b-dwangbehandeling. Klager kreeg toen een zyprexa depot. De hoop was dat hij minder bijwerkingen zou hebben, maar er was geen verschil te zien. Klager vond het een heel naar depot. Vorig jaar is een second opinion gedaan en hier kwamen drie opties uit, waarvan er inmiddels twee zijn uitgeprobeerd. De eerste is een haldoldepot van 150 mg in combinatie met anti-depressiva. Er werd gezien dat klager beter kon functioneren en beter gestemd was. Klager is echter gestopt met de anti-depressiva, want hij voelde zich niet zichzelf en afgevlakt. Daarna kreeg hij alleen nog het depot. Dat zorgt er wel voor dat het gevaar minder wordt, maar klager voelt zich er niet goed bij. De tweede optie is een driemaandelijks depot met het idee dat dat minder belastend voor hem zou zijn. Het betreft medicatie die lijkt op de risperdal. Uit veiligheidsoverwegingen en voor de opbouw van de medicatie is begonnen met een maandelijks depot, om te kijken of het werkt. Er is ingezet op een hoge dosering. Er werd gezien dat de psychose toenam, hij raakte uit contact en er was een hogere spanning. Dit depot is afgebroken omdat het gevaar te veel toenam. De derde optie was dezelfde medicatie, maar dan in lagere dosering. Dat is gelet op deze ervaring eigenlijk geen optie meer. Er is weer terug gegaan naar het depot van haldol 150 mg. Klager is somber en dat is niet fijn. De psychiater is oprecht van mening dat het beter zou zijn wanneer klager anti-depressiva zou nemen, omdat de behandeling nu stagneert. Het nemen van de haldol in tabletvorm, zal de bijwerkingen niet veranderen. Het enige alternatief dat er nog zou zijn is een clozapine behandeling. Dit zijn tabletten, waarvan hij er meerdere per dag moet nemen. Bij deze medicatie is een kleine kans op complicaties, dus moet er bloed geprikt worden. Dit ziet klager niet zitten. Tot slot geeft de psychiater aan dat klager mee werkt omdat de dwangbehandeling erop zit. Dit is er eerder afgehaald, hetgeen ertoe leidde dat klager ondanks uitvoerige gesprekken de medicatie ging weigeren. Klager is eigenlijk van mening dat hij helemaal geen medicatie nodig heeft en hij wil ook steeds een lagere dosering. De psychiater acht dit niet verantwoord en zij heeft ook een afweging te maken met betrekking tot de veiligheid.

Vaststelling en beoordeling
De beklagcommissie stelt vast dat er op 12 januari 2017 een beslissing tot b-dwangbehandeling is genomen omdat klager niet instemt met het behandelingsplan en klager een gevaar veroorzaakt voor anderen en voor de algemene veiligheid van personen of goederen. De stoornis van de geestvermogens doet hem dat gevaar veroorzaken. Het gebruik van antipsychotische medicatie is noodzakelijk om het risico op agressief gedrag te minimaliseren. Vanwege een gebrek aan ziekte-inzicht is klager niet intrinsiek gemotiveerd om deze medicatie in te nemen. Daarnaast is hij in de voorgeschiedenis bij herhaling therapie-ontrouw gebleken bij orale medicatie. Dwangbehandeling is naar het oordeel van de psychiater volstrekt noodzakelijk om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens klager doet veroorzaken af te wenden. De dwangbehandeling bestaat uit antipsychotische depotmedicatie per injectie. Op 4 april 2017 is er een second opinion gevraagd ten behoeve van een onderzoek naar een voor klager geschikte medicamenteuze behandeling. De conclusie is dat behandeling met een antipsychoticum geïndiceerd is. Ook is iedere twee weken het voortzetten van de dwangbehandeling besproken in het MDO. Er is nog steeds sprake van psychoses en gevaar voor agressie naar het personeel. Klager wordt begeleid door twee personeelsleden. Op 21 december 2017 heeft klager een schorsingsverzoek ingediend om de depotmedicatie te schorsen of eventueel de haldol in een lagere dosering toe te dienen. Dit schorsingsverzoek is afgewezen omdat aannemelijk is geworden dat de toediening van dwangmedicatie noodzakelijk is om een situatie waarin sprake is van (dreiging van) een onmiddellijk (uit de stoornis voortvloeiend) gevaar binnen de inrichting af te wenden.

De beklagcommissie overweegt als volgt.
De beslissing tot b-dwangbehandeling is destijds – 12 januari 2017 – genomen omdat klager zijn medicatie weigerde en de spanning en het gevaar toenam. De kliniek was op grond van artikel 16b onder b Bvt bevoegd om deze beslissing te nemen en er is aan alle formaliteiten voldaan. Vervolgens is de voortzetting van de dwangbehandeling tweewekelijks besproken in het MDO en zijn er steeds gesprekken met klager gevoerd. In die gesprekken stelt klager steeds de toediening van medicatie dan wel de dosering ter discussie. De kliniek heeft vele alternatieven geprobeerd. Ook is er een second opinion geweest naar aanleiding waarvan ook weer alternatieven zijn uitgeprobeerd. Helaas heeft dit niet het gewenste effect gehad. De beklagcommissie is van oordeel dat de kliniek zeer zorgvuldig met de situatie omgaat. Men blijft steeds met klager in gesprek. Er zijn nu echter geen alternatieven meer beschikbaar die zich ook verhouden met het belang van de handhaving van de veiligheid. De clozapinebehandeling is nu nog het enige alternatief, maar dit wil klager niet omdat er dan ook bloed geprikt moet worden. Een lagere dosering of de medicatie in tabletvorm is, mede gelet op de therapieontrouw in het verleden bij orale medicatie, niet verantwoord vanwege een toename van het gevaar. Bovendien zal de medicatie in tabletvorm kennelijk niet de bijwerkingen die klager ervaart wegnemen. Dit is wel mogelijk door het innemen van anti depressiva, maar dit wil klager niet. De kliniek heeft naar het oordeel van de beklagcommissie voldoende gemotiveerd en onderbouwd op grond waarvan de toediening van dwangmedicatie noodzakelijk is om een van uit de stoornis voortvloeiend gevaar binnen de inrichting af te wenden. De beklagcommissie begrijpt dat het vervelend is voor klager omdat hij zich niet goed voelt bij de huidige depotmedicatie. De beklagcommissie hoopt dan ook dat klager en de kliniek met elkaar in gesprek kunnen blijven hierover. De klacht dient echter ongegrond te worden verklaard.

BESLISSING
De beklagcommissie verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven op 9 juli 2018 door drs. mr. […], voorzitter van de beklagcommissie, drs. […] en ds. […], leden van de beklagcommissie, bijgestaan door mr. […], secretaris en ondertekend door de voorzitter en de secretaris.