Sla inhoud over

Verpleegdedossier

 Bij binnenkomst in een tbs-kliniek draagt het hoofd van de inrichting, op grond van artikel 16, eerste lid van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt), de verantwoordelijkheid dat er zo spoedig mogelijk en binnen drie maanden na binnenkomst van de verpleegde in de inrichting een verplegings- en behandelingsplan wordt vastgesteld. Dit gebeurt zoveel mogelijk in overleg met de verpleegde, de curator (als de verpleegde onder curatele is gesteld), de mentor (als een mentor is aangesteld) en de ouders of voogd (als de verpleegde minderjarig is). De Bvt ziet toe op de verpleging van ter beschikking gestelden die een strafbaar feit hebben begaan.

Inhoud verpleegdedossier
Het hoofd van de inrichting is op grond van artikel 19 Bvt ook verantwoordelijk voor het, ten aanzien van de verpleging en behandeling van de verpleegde, aanleggen van een dossier waarin informatie moet worden opgenomen over uiteenlopende zaken zoals behandelgegevens en justitiële gegevens. Een belangrijk punt hierbij is dat duidelijk moet zijn welke gegevens onder het verpleegdedossier vallen in verband met het recht op inzage.

Indeling dossier
Op grond van artikel 29 Reglement verpleging ter beschikking gestelden (Rvt) wordt het verpleegdedossier volgens een vaste standaardindeling opgebouwd. In ieder geval worden hierin onderscheiden:

- persoons- en identificatiegegevens;

- justitiële gegevens;

- behandelgegevens; 

- gegevens omtrent het verblijf.

Documenten in dossier

In artikel 19 lid 1 Bvt is bepaald welke gegevens in ieder geval in het dossier moeten worden vastgelegd. Dit zijn:

- rapporten betreffende de tenuitvoerlegging van de aan de verpleegde opgelegde straf of maatregel;

- het verplegings- en behandelplan;

- alle op schrift gestelde samenvattingen van stafbesprekingen betreffende dit plan;

- alle evaluatieverslagen;

- uitgebrachte adviezen en wettelijke aantekeningen;

- opname- en ontslaggegevens;

- de aantekening omtrent de oplegging van een disciplinaire straf als bedoeld in artikel 49 lid 7 Bvt.

Verder worden in artikel 30 Rvt nog een aantal andere documenten genoemd die in het verpleegdedossier moeten worden opgenomen, namelijk:
- een afschrift van de mededelingen, bedoeld in artikel 54 van de wet (machtiging tot verlenen proefverlof);

- de uitspraken van de beklagcommissie en de beroepscommissie alsmede de verslagen bedoeld in artikel 55, zesde lid, van de wet;

- de ontvangen afschriften van rechterlijke beslissingen betreffende de terbeschikkingstelling;

- machtigingen van Onze Minister, bedoeld in de artikelen 50, eerste lid, en 51, eerste lid, van de wet;

- gegevens met betrekking tot de toepassing van artikel 26 van de wet (gedogen van een geneeskundige behandeling);

- gegevens met betrekking tot de toepassing van artikel 16b, onder a of b, van de wet;

- overige gegevens omtrent de gezondheid van de verpleegde en te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover de opname van deze gegevens voor een goede verpleging en behandeling aan hem noodzakelijk is.

Het verpleegdedossier is een dossier over de verpleegde, niet van de verpleegde, wat ook blijkt uit de terminologie van de Bvt.[1] Duidelijk is dat het verpleegdedossier informatie bevat over mogelijke interventies, persoonlijke ontwikkelingen en behandelplannen. Deze informatie is alleen gericht op de verpleegde zelf. Algemene protocollen of ruw testmateriaal maken geen deel uit van het dossier.[2] Beoordeling van testmateriaal, zoals bijvoorbeeld een lijst van risicofactoren, vindt plaats door de COTAN, de Commissie Testaangelegenheden Nederland van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Deze organisatie heeft als doel heeft de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland te bevorderen.

Inhoud van verschillende documenten
Hieronder worden enkele documenten uit het verpleegdedossier besproken.

a. Verplegings- en behandelplan
Het doel van een verplegings- en behandelingsplan is tweeledig. Allereerst structureert het plan de verpleging en biedt het de inrichting en de verpleegde bij de verpleging, de behandeling en de evaluatie daarvan houvast en verhoogt het de kwaliteit van de verpleging. Daarnaast heeft het verplegings- en behandelingsplan een rechtsbeschermende functie, waarbij het aangeeft hoe de inrichting aan de verpleging en de behandeling vorm wil geven.[3]

In artikel 16 lid 2 Bvt worden bij algemene maatregel van bestuur eisen gesteld waaraan het desbetreffende plan ten minste moet voldoen en voorschriften die bij een wijziging daarvan in acht moeten worden genomen.

Op grond van artikel 25 Rvt moet het verplegings- en behandelingsplan ten minste het volgende inhouden:

a. de diagnose van de stoornis van de verpleegde;

b. de therapeutische middelen die zullen worden toegepast, zo mogelijk gerelateerd aan de verschillende aspecten die in de stoornis te onderscheiden zijn;

c. of er overeenstemming over het verplegings- en behandelingsplan is;

d. de vrijheden die de verpleegde zijn toegekend boven de hem bij of krachtens de wet toekomende rechten, alsmede de voorwaarden die daaraan verbonden zijn en de consequenties van het niet opvolgen van die voorwaarden.

Verder is in artikel 26 Rvt bepaald dat het plan ten minste een periode van een jaar bestrijkt.

b. Evaluatieverslag
In het evaluatieverslag geeft het hoofd van de inrichting zijn visie op de persoon van de verpleegde weer. Het evaluatieverslag komt tot stand in samenwerking met de bij de verpleging en behandeling meest betrokken personeelsleden of medewerkers. Bij het opmaken van het evaluatieverslag wordt in elk geval aandacht gegeven aan de volgende aspecten[4]:

a. het verblijf op de afdeling;

b. de vraag, het aanbod en het gebruik dat gemaakt wordt van de behandeling;

c. de veranderingen in het psychische toestandsbeeld van de verpleegde in het kader van de verpleging en behandeling;

d. de bewegingsvrijheid binnen en buiten de inrichting;

e. incidenten waarbij de verpleegde betrokken is geweest;

f. toegepaste individuele beperkingen;

g. de mening van de verpleegde.

Op grond van artikel 18 lid 3 Bvt heeft de verpleegde de mogelijkheid om schriftelijk commentaar te leveren op het evaluatieverslag in het geval de verpleegde van oordeel is dat het evaluatieverslag feitelijk onjuist of onvolledig is. De reden hiervoor is dat de evaluatieverslagen de basis vormen voor de adviezen die uiteindelijk door de inrichting worden uitgegeven en die betrekking hebben op de verpleegde. De overige gegevens zijn vooral voor intern gebruik. Indien het evaluatieverslag niet overeenkomstig het commentaar wordt verbeterd of aangevuld, draagt het hoofd van de inrichting zorg dat het commentaar aan het evaluatieverslag wordt gehecht.


c. Samenvattingen stafbesprekingen

Ten aanzien van de samenvattingen van stafbesprekingen geldt dat niet alles opgenomen hoeft te worden. Dit geldt alleen voor de op schrift gestelde samenvattingen van besprekingen, voor zover zij betrekking hebben op de vaststelling of wijziging van het verplegings- en behandelingsplan. Van belang is dat als er meningsverschillen zijn ontstaan tijdens de stafbesprekingen, hiervan een korte zakelijke weergave wordt gegeven. De verpleegde heeft namelijk het recht om te weten welke argumenten naar voren zijn gebracht binnen de discussie. Hier staat echter tegenover dat de verschillende disciplines wel de mogelijkheid moeten hebben om vrijelijk van gedachten te wisselen met elkaar.[5]

Inzage door verpleegde in het dossier

De verpleegde of een door de verpleegde gemachtigde persoon heeft, op grond van artikel 20 lid 1 en 4 Bvt, recht op kennisneming van de in het verpleegdedossier vastgelegde gegevens. De verpleegde doet hiervoor een schriftelijk verzoek.


De inzage kan worden geweigerd als dit noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar voor de handhaving van de orde of de veiligheid in de inrichting of ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van anderen dan de verpleegde. Verder kan het recht op kennisneming van evaluatieverslagen worden beperkt tot een daarvan gemaakte samenvatting, als de verpleging dit vereist.[6] De verpleegde heeft alleen het recht een afschrift te ontvangen van het verplegings- en behandelingsplan en de evaluatieverslagen.[7] Een evaluatie van het verlof valt niet onder het evaluatieverslag. Hiertoe bestaat dus geen recht tot inzage.[8]

Bewaarplaats- en termijn
Tijdens het verblijf van de verpleegde in de inrichting wordt het verpleegdedossier in een afsluitbare ruimte in de inrichting bewaard. Wanneer een verpleegde wordt overgeplaatst naar een andere inrichting, wordt het verpleegdedossier meegezonden aan het hoofd van die inrichting waar de verpleegde verder zal worden verpleegd.[9] Dit gebeurt tegelijkertijd met de formele overplaatsing zoals bedoeld in artikel 11 lid 3 Bvt.[10]

Op grond van artikel 32 lid 1 Rvt mag een verpleegdedossier 10 jaar worden bewaard vanaf het moment dat de terbeschikkingstelling is beëindigd. Artikel 32 lid 3 Rvt bepaalt dat indien de verpleegde vóór afloop van de tien jaar termijn opnieuw ter beschikking wordt gesteld met bevel tot verpleging van overheidswege, de bewaartermijn vervalt en begint op het tijdstip dat de nieuwe terbeschikkingstelling eindigt. Na de bewaartermijn van 10 jaar worden de verpleegdedossiers overgebracht naar een rijksarchiefbewaarplaats, als het verpleegdedossier ouder is dan 20 jaar.[11] Het verpleegdedossier mag niet worden vernietigd.[12]

Beklag

Op grond van artikel 56 lid 1 onder e Bvt heeft de verpleegde het recht om zijn beklag te doen over een beslissing die een beperking inhoudt van een recht dat hem toekomt op grond van een bij of krachtens deze wet gegeven voorschrift, enig ander wettelijk voorschrift of een eenieder verbindende bepaling van een in Nederland geldend verdrag, behoudens het gestelde in artikel 57 Bvt. Als er een beslissing wordt gegeven tot beperking van het recht op inzage van het verpleegdedossier, kan de verpleegde een klacht indienen.

Voor de beoordeling van een klacht over een vermeende schending van het recht op inzage in documenten is allereerst van belang of de documenten waarvan inzage wordt verzocht, deel uitmaken van het verpleegdedossier. Zo oordeelde de beroepscommissie van de RSJ dat een vragenlijst van het diagnostisch onderzoek geen onderdeel uitmaakt van het verpleegdendossier. Omdat de vragenlijst op grond van hoofdstuk 9 van het Rvt geen deel kan uitmaken van het verpleegdedossier, is de weigering aan klager daarvan een kopie te geven geen beslissing waartegen beklag openstaat. Er is namelijk geen sprake van een beperking van een recht zoals eerder beschreven.[13]


Als een stuk wel deel uitmaakt van het dossier, bestaat (uitzonderingen daargelaten) recht op inzage.

Zo heeft de beroepscommissie van de RSJ bepaalt dat een verpleegde wel recht heeft op kennisneming van de over hem gemaakte wettelijke aantekeningen, maar geen recht heeft op het ontvangen van afschriften van de wettelijke aantekeningen.[14]

Dit geldt bijvoorbeeld ook voor kopieën van processen-verbaal. De beroepscommissie van de RSJ oordeelde dat een kopie van het proces-verbaal van aangifte ook valt onder het verpleegdedossier. Een verpleegde kan daar kennis van nemen.

Op grond van artikel 20 lid 5 Bvt heeft de verpleegde alleen het recht een afschrift te ontvangen van het verplegings- en behandelingsplan en de evaluatieverslagen. Klager heeft dus geen recht op een afschrift van de kopie van het proces-verbaal van vermissing van bijvoorbeeld zijn rijbewijs, maar wel het recht op inzage daarin.[15] De beroepscommissie van de RSJ heeft verder geoordeeld dat wanneer in strijd met artikel 31 lid 2 Rvt, delen van klagers verpleegdedossier niet bij klagers overplaatsing zijn meegezonden, dit geen weigering van inzage van het verpleegdedossier oplevert, nu het hoofd van de inrichting hierbuiten staat.[16]

Nieuwe wetgeving
De verplichting tot de aanleg van een patiëntendossier is nu ook nog te vinden in artikel 56 Wet Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ). Deze wet ziet toe op mensen die op grond van een rechterlijke machtiging in een psychiatrische instelling worden geplaatst, zonder dat hier een strafbaar feit aan vooraf is gegaan. Een afdeling in een inrichting kan bestaan uit mensen die daar geplaatst zijn op basis van zowel de Bvt als de Wet BOPZ.

De Wet BOPZ komt per 1 januari 2020 te vervallen. Vanaf 1 januari 2020 gelden in plaats hiervan de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wet Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wet Wzd). De Wvggz spreekt niet meer van een ‘verpleegdedossier’ maar van een ‘zorgplan’, genoemd in artikel 5:14 Wvggz. Het zorgplan omvat onder meer de gestelde diagnose van de psychische stoornis, het doel van de verplichte zorg en op welke manier er rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de verpleegde ten aanzien van de zorg.

 



[1] mr. dr. drs. W.L.J.M. Duijst, Gezondheidsrecht 2014, par. 9.4.1. ‘TBS met dwangverpleging’.
[2] RSJ 3 september 2003, 03/0941/TA.
[3] Kamerstukken II, 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 19 (MvT).
[4] Artikel 27 Rvt.
[5] Kamerstukken II, 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 22 (MvT).
[6] Artikel 20 lid 2 en 3 Bvt.
[7] RSJ 13 april 2011, 10/2752/TA en RSJ 29 september 2010, 10/1099/TA.
[8] RSJ 30 juni 2014, 14/0756/TA.
[9] Zie artikel 31 lid 2 Rvt; zie ook RSJ 6 februari 2017, 16/3679/TA.
[10] Artikel 31 lid 2 Rvt.
[11] Artikel 12 lid 1 Archiefwet 1995. 
[12] Besluit vaststelling selectielijst neerslag handelingen beleidsterrein Gevangeniswezen [...] Terbeschikkingstelling vanaf 1945 (Minister van Justitie) onder paragraaf 2.3.
[13] RSJ 11 december 2012, 12/2834/TA.
[14] RSJ 5 november 2015, 15/1668/TA en 15/1669/TA.
[15] RSJ 13 april 2011, 10/2752/TA.
[16] RSJ 6 februari 2017, 16/3679/TA.