Verpleegdedossier

Deze tekst is geschreven door Mellanie Paulusma in de hoedanigheid van stagiaire bij het Kenniscentrum en voorafgaand aan publicatie voorgelegd aan de landelijke redactieraad van het Kenniscentrum.

Ten aanzien van ter beschikkinggestelden wordt een dossier aangelegd waarin informatie dient te worden opgenomen over uiteenlopende zaken zoals behandelgegevens en justitiële gegevens. Een belangrijk punt hierbij is dat duidelijk moet zijn welke gegevens onder het verpleegdedossier vallen in verband met het recht op inzage.

Inhoud verpleegdedossier
Volgens artikel 19 Beginselenwet verpleging ter beschikkinggestelden (hierna: BVT) dient het hoofd van de inrichting ervoor te zorgen dat ten behoeve van de behandeling en verzorging van de verpleegde een dossier wordt aangelegd. De verplichting tot aanleg van een patiëntendossier is ook te vinden in artikel 56 Wet Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet BOPZ).

Indeling dossier
Op grond van artikel 29 Regeling verpleging ter beschikkinggestelden (RVT) wordt het verpleegdedossier volgens een vaste standaardindeling opgebouwd. In ieder geval worden hierin onderscheiden:

·        persoons- en identificatiegegevens;

·        justitiële gegevens;

·        behandelgegegevens; 

·        gegevens omtrent het verblijf.

Documenten in dossier

Binnen het dossier kunnen de volgende documenten worden onderscheiden (artikel 19 BVT):

·        Rapporten betreffende de tenuitvoerlegging van de aan de verpleegde opgelegde straf of maatregel;

·        Het verplegings- en behandelplan;

·        Alle op schrift gestelde samenvattingen van stafbesprekingen betreffende dit plan;

·        Alle evaluatieverslagen;

·        Uitgebrachte adviezen en wettelijke aantekeningen;

·        Opname- en ontslaggegevens en de aantekening van opgelegde disciplinaire straffen;

In artikel 30 RVT wordt nog een aantal andere documenten genoemd, die een plaats hebben in het het verpleegdedossier:

·        een afschrift van de mededelingen, bedoeld in artikel 54 van de wet (machtiging tot verlenen proefverlof);

·        de uitspraken van de beklagcommissie en de beroepscommissie alsmede de verslagen bedoeld in artikel 55, zesde lid, van de wet;

·        de ontvangen afschriften van rechterlijke beslissingen betreffende de terbeschikkingstelling;

·        machtigingen van Onze Minister, bedoeld in de artikelen 50, eerste lid, en 51, eerste lid, van de wet;

·        gegevens met betrekking tot de toepassing van artikel 26 van de wet;

·        overige gegevens omtrent de gezondheid van de verpleegde en te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover de opname van deze gegevens voor een goede verpleging en behandeling aan hem noodzakelijk is.

Duidelijk is dat het verpleegdedossier informatie bevat over mogelijke interventies, persoonlijke ontwikkelingen en behandelplannen. Deze informatie is alleen gericht op de verpleegde zelf. Algemene protocollen of ruw testmateriaal maken geen deel uit van het dossier. Bij ruw testmateriaal kan gedacht worden aan de NIP Beroepscode/Beroepsethiek voor psychologen.[1]

Inhoud van verschillende documenten

a.         Verplegings- en behandelplan

Met betrekking tot het verplegings- en behandelplan geldt dat alvorens dit plan wordt vastgesteld,  overleg wordt gepleegd met de eventuele curator, de mentor en de ouders of voogd, indien de verpleegde minderjarig is (artikel 16 lid 3 BVT). Binnen drie maanden na binnenkomst van de verpleegde in de inrichting stellen deskundigen, zoveel mogelijk in overleg met hem, een verplegings- en behandelplan samen. Uit artikel 16 lid 2 BVT blijkt dat bij algemene maatregel van bestuur eisen worden gesteld waaraan het desbetreffende plan moet voldoen en de voorschriften die bij een wijziging daarvan in acht genomen dienen te worden genomen.

In artikel 25 RVT is opgenomen dat het verplegings- en behandelingsplan tenminste het volgende inhoudt:

a) de diagnose van de stoornis van de verpleegde en

b) de therapeutische middelen die zullen worden toepgepast, zo mogelijk gerelateerd aan de verschillende aspecten die in de stoornis te onderscheiden zijn en de vrijheden die de verpleegde zijn toegekend boven de hem bij of krachtens de wet toekomende rechten, alsmede  de voorwaarden die daaraan verbonden zijn en de consequenties van het niet opvolgen van die voorwaarden. Het plan dient tenminste een periode te bestrijken van een jaar.

b.         Evaluatieverslag

In het evaluatieverslag geeft het hoofd van de inrichting aandacht aan een aantal aspecten:

·        het verblijf op de afdeling;

·        de vraag, het aanbod en het gebruik dat gemaakt wordt van de behandeling;

·        de veranderingen in het psychische toestandsbeeld van de verpleegde in het kader van de verpleging en behandeling;

·        de bewegingsvrijheid binnen en buiten de inrichting;

·        incidenten waarbij de verpleegde betrokken is geweest;

·        toegepaste individuele beperkingen;

·        de mening van de verpleegde.

Volgens artikel 18 lid 3 BVT heeft de verpleegde de mogelijkheid om commentaar te leveren op het evaluatieverslag, indien de verpleegde van oordeel is dat het evaluatieverslag feitelijk onjuist is of onvolledig. De reden hiervoor is dat de evaluatieverslagen de basis vormen voor de adviezen die uiteindelijk door de inrichting worden uitgegeven. De overige gegevens zijn vooral voor intern gebruik.

c.         Samenvattingen stafbesprekingen

In het kader van de samenvattingen van stafbesprekingen geldt dat niet alles opgenomen hoeft te worden. Dit geldt alleen voor de op schrift gestelde samenvattingen van besprekingen voor zover zij betrekking hebben op de vaststelling op wijziging van het verplegings- en behandelingsplan. Van belang is dat als er meningsverschillen zijn ontstaan tijdens de stafbesprekingen hiervan een korte zakelijke weergave wordt gegeven. De verpleegde heeft namelijk het recht om te weten welke argumenten naar voren zijn gebracht binnen de discussie, maar de verschillende disciplines dienen wel de mogelijkheid te hebben om vrijelijk van gedachten te kunnen wisselen.[2]

Inzage door verpleegde in dossier

De verpleegde heeft op grond van artikel 20 lid 1 BVT recht op kennisneming van de in het verpleegdedossier vastgelegde gegevens. De verpleegde doet hiervoor een schriftelijk verzoek. De inrichting is onder andere bevoegd om inzage te weigeren indien de verpleegde nog geen schriftelijk verzoek heeft gedaan tot inzage.[3] Het recht op inzage is niet absoluut omdat het hoofd van de inrichting de verpleegde na diens verzoek tot kennisneming van bepaalde gegevens, hem of haar deze kan onthouden indien dit noodzakelijk blijkt ter afwending van ernstig gevaar voor de handhaving van de orde of de veiligheid van de inrichting of ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van anderen dan de verpleegde (artikel 20 lid 2 BVT, zie ook artikel 20 lid 3 BVT).

De kennisneming van het verplegings- en behandelplan en het evaluatieverslag staat gelijk aan het recht op het ontvangen van een afschrift daarvan (artikel 20 lid 5 BVT).

Bewaarplaats- en termijn

Het verpleegdedossier wordt in een afsluitbare ruimte in de inrichting bewaard (artikel 31 lid 1 RVT). Indien de verpleegde wordt overgeplaatst naar een andere inrichting wordt het verpleegdedossier meegezonden naar het hoofd van die inrichting. Dit gebeurt tegelijkertijd met de formele overplaatsing (artikel 31 lid 2 RVT). Het dossier wordt bewaard voor de duur van tien jaar (artikel 32 lid 1 RVT). Deze termijn begint te lopen vanaf het moment dat de periode in een inrichting is afgelopen. Nadat tien jaar is verstreken worden de bescheiden vernietigd of zodanig bewerkt dat deze niet meer tot de verpleegde kunnen worden herleid. Deze bewerking kan afgewezen worden indien dit in strijd is met een aanmerkelijk belang van een ander dan de verpleegde (artikel 32 lid 2 RVT).

Indien de verpleegde vóór de afloop van de in het eerste lid bedoelde termijn opnieuw ter beschikking wordt gesteld met bevel tot verpleging van overheidswege vervalt de bewaartermijn en vangt deze aan op het tijdstip dat de nieuwe terbeschikkingstelling eindigt (artikel 32 lid 3 RVT).

Beklag

Het komt voor dat klachten worden ingediend over het vermeende schenden van het recht op inzage in documenten. De beroepscommissie heeft geoordeeld dat het voor de beoordeling daarvan van belang is om te weten of de documenten deel uitmaken van het verpleegdedossier. Indien het document deel uitmaakt van het verpleegdedossier kan het zo zijn dat er enkel inzage mogelijk is, maar geen recht op het maken van een kopie.[4]

Op grond van artikel 56 lid 1 BVT heeft de verpleegde het recht om zijn beklag te doen over een beslissing die een beperking inhoudt van een recht dat hem op grond van een bij of krachtens deze wet gegeven voorschrift dan wel enig ander wettelijk voorschrift of een een ieder verbindende bepaling van een in Nederland geldend verdrag toekomt behoudens het gestelde in artikel 57. Indien er een beslissing wordt gegeven tot beperking van het recht op inzage van het verpleegdedossier, kan de verpleegde derhalve een klacht indienen.