Honger- en dorststaking

Geschreven door Kristel Muis, in de hoedanigheid van stagiaire bij het Kenniscentrum

Definities
Hongerstaking
Een hongerstaking ´Een situatie waarin een gezond persoon voedsel weigert als vorm van protest en niet vanuit de wens om te sterven´.[1] Hongerstaking is geen poging tot suïcide, de hongerstaker wil blijven leven, maar niet onder dezelfde omstandigheden. Door middel van de hongerstaking probeert de hongerstaker een doel te bereiken dat op een andere manier niet meer te bereiken is. Daarmee accepteert de hongerstaker de dood als uiterste consequentie van zijn handelen. Vaak wordt een hongerstaking ingezet als pressiemiddel door personen die verkeren in een afhankelijke positie. Een hongerstaking wordt daarom ook wel ‘het machtsmiddel van de machteloze’ genoemd.[2]

Dorststaking
Bij een dorststaking is niet alleen sprake van een weigering van voedsel, maar wordt vaak voedsel én vocht geweigerd. Men kan een dorststaking niet langer dan enkele dagen, hooguit een week, volhouden. Bij een dorststaking is er sprake van snelle lichamelijke achteruitgang. Daarom is deze staking zeer moeilijk vol te houden. De dorststaking staat door de snelle lichamelijke achteruitgang nauwelijks in verhouding tot het te bereiken doel. Doordat er sprake is van snelle achteruitgang heeft de staker immers niet veel tijd om te onderhandelen over zijn eisen en wensen. Dorststaking wordt dan ook niet vaak gekozen als pressiemiddel.[3]

Dwangvoeding
Vaak eindigt een hongerstaking al na een paar dagen, maar wanneer zij lange tijd wordt doorgezet en ook een dorststaking wordt begonnen, ontstaan ernstige medische problemen. Uiteindelijk kan een honger- en/of dorststaking zelfs fatale gevolgen hebben. Vooral bij langdurige hongerstaking kan kunstmatige toediening van voedsel lichamelijk letsel voorkomen. Er wordt dan gedacht aan toediening van dwangvoeding

Aanbrengen infuus of sonde
Het toedienen van dwangvoeding kan gebeuren met behulp van een infuus. Echter, een infuus is alleen geschikt voor het toedienen van water, mineralen, medicijnen etc. Voor het toedienen van een volwaardige voeding dient een sonde aangebracht te worden. Dit is een medische handeling waarbij via de neus een sonde in de maag wordt gebracht, waardoor vervolgens vocht en voedsel het lichaam worden binnengebracht.[4] Wanneer een hongerstaker bij bewustzijn is, dan bestaat er de mogelijkheid dat hij zich tegen het inbrengen van de sonde zal verzetten. Wanneer dit het geval is, dan zal het inbrengen van de sonde gepaard gaan met het gebruik van maatregelen ter fixatie van de staker, waardoor het voor de hongerstaker onmogelijk is om het inbrengen van de sonde te verhinderen en om de sonde later te verwijderen. Een andere mogelijkheid is om het inbrengen van een sonde onder narcose te laten plaatsvinden. Wanneer er sprake is van een hongerstaker die buiten bewustzijn voeding toegediend krijgt, dan wordt gesproken over kunstmatige voeding. Wanneer er sprake is van het toedienen van voeding/vocht onder dwang, zal gesproken worden over dwangvoeding.

Risico’s dwangvoeding
Het toedienen van dwangvoeding is niet geheel zonder risico’s. Deze risico’s kunnen bestaan uit blijvende handicaps, orgaanschade of zelfs de dood. Naarmate de hongerstaking langer duurt, dan zal de hongerstaking meer gevaar opleveren voor de gezondheid. De vraag naar de mogelijkheid van dwangvoeding zal zich dan voordoen. De overheid, de gevangenis(directie) en betrokken hulpverleners zullen proberen om lichamelijk letsel van de hongerstaker te voorkomen. Zij zullen ook willen ingrijpen in de hongerstaking.[5] Volgens Van Es, Van Ojen en Raat ligt het spanningsveld in ‘het conflict tussen enerzijds de verantwoordelijkheid van de overheid respectievelijk van hulpverleners voor de gezondheid van personen die aan hun zorg zijn toevertrouwd (of zich aan hun zorg toevertrouwen) en anderzijds de individuele rechten van de hongerstaker voortvloeiend uit fundamentele waarden als menselijke waardigheid en zelfbeschikking’.[6]

Toestemmingsvereiste patiënt
Op het verrichten van medische handelingen is de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) van toepassing. In de WGBO wordt de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener geregeld. In artikel 7:450 lid 1 Burgerlijk Wetboek (BW) wordt gesteld dat de hulpverlener ervoor moet zorgen dat voor aanvang van de medische verrichting de toestemming van de patiënt is verkregen: het toestemmingsvereiste. Dit geldt ook voor medische handelingen tussen een arts en een patiënt in een detentiesituatie. Lid 3 van dit artikel bepaalt dat de arts een schriftelijke verklaring waarin de patiënt met het oog op toekomstige onbekwaamheid een bepaalde medische interventie weigert, moet respecteren, tenzij er gegronde redenen zijn dat niet te doen. In geval van een hongerstaking kan de verklaring verstrekkende, en soms zelfs fatale gevolgen hebben. Dit levert geen grond op om het in artikel 7:450 lid 3 genoemde niet te respecteren. Om een beroep te kunnen doen op een van de uitzonderingsgronden zal een bijzondere omstandigheid moeten worden aangevoerd. Dit kan bijvoorbeeld zijn dat het oorspronkelijke doel van de hongerstaker zonder dat hij daar weet van heeft inmiddels is bereikt.
Het toestemmingsvereiste van het verrichten van een medische handeling is ingegeven door het zelfbeschikkingsrecht van de gedetineerde patiënt wat te vinden is in artikel 10 en 11 van de Grondwet. De overheid dient zich te onthouden van inbreuk op de integriteit van het menselijk lichaam. Bij de toepassing van dwangvoeding is de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam in het geding, immers er wordt een medische handeling tégen de wil van de gedetineerde uitgevoerd. In de Penitentiaire Beginselenwet (Pbw) kan het recht op onaantastbaarheid van het lichaam van de gedetineerde overeenkomstig de bepalingen uit hoofdstuk VI (artikel 27-35 Pbw) worden beperkt.[7]
De Memorie van Toelichting (MvT) bij artikel 32 Pbw stelt dat deze bepaling noodzakelijk is doordat er sprake is van een groeiend aantal gedetineerden met ernstige geestelijke stoornissen die zich uiten in onbeheerst en, zonder medisch ingrijpen, onbeheersbaar gedrag. Middels deze bepaling is het mogelijk om gedetineerden dwangmedicatie te geven ter beheersing van gewelddadig gedrag voortkomend uit de geestelijke stoornis. Daarnaast blijkt uit de MvT bij artikel 32 Pbw dat onder het in lid 1 genoemde ernstige gevaar zowel levensgevaar, als gevaar voor ernstige zelfverminking of blijvende invaliditeit moet worden begrepen.[8]

Positie gevangenisarts
Artikel 42 Pbw noemt het recht op medische verzorging. Dit recht wordt in beginsel geëffectueerd door de aan de inrichting verbonden artsen. De inrichtingsarts verkeert in een dubbele positie, hij verleent medische hulp aan gedetineerden, daarnaast maakt hij deel uit van de penitentiaire inrichting, waarover de directeur bewind voert.[9] Gevangenisartsen spelen een rol bij hongerstaking. Deze artsen worden vaak gezien als onderdeel van de instelling waartegen de hongerstaking is gericht. De vraag is of deze artsen niet ook bloot staan aan druk vanuit de gevangenisdirectie, de veiligheidsdienst of de overheid om de hongerstaking te beëindigen middels bijvoorbeeld dwangvoeding. Er bestaat tussen de inrichtingsarts en de gedetineerde een vertrouwensrelatie, op basis hiervan kan de inrichtingsarts niet als de aangewezen functionaris functioneren wanneer het gaat om het verrichten van dwanghandelingen. Voor de uitvoering van dwanghandelingen worden derhalve doorgaans politieartsen of aan de plaatselijke Gemeenschappelijke Gezondheids Dienst (GGD) verbonden artsen ingeschakeld. Volgens de MvT kunnen deze artsen ook als een aan de inrichting verbonden arts in de zin van artikel 42 Pbw functioneren.[10] Veelal wordt er gebruik gemaakt van vertrouwensartsen die huisarts of GGD-arts zijn. Om als vertrouwensarts te kunnen functioneren is volledige onafhankelijkheid nodig. Deze onafhankelijkheid houdt in dat men vrijheid van handelen ten behoeve van de hongerstaker(s) heeft. Deze vrijheid bestaat zowel uit organisatorische als informatieve vrijheid. Uiteraard moet de hongerstaker zijn of haar vertrouwen aan de arts willen geven.[11]

Zelfbeschikkingsrecht gedetineerde
In 1985 is er een circulaire opgesteld met de titel ‘gedetineerden in hongerstaking’.[12] In deze circulaire wordt aangegeven hoe moet worden gehandeld wanneer een gedetineerde in hongerstaking gaat. Deze circulaire is een richtlijn, gedetineerden kunnen hierop een beroep doen. Het zelfbeschikkingsrecht en de eigen wil van de gedetineerde staan centraal. Wanneer een gedetineerde eenmaal uitdrukkelijk heeft verklaard voedsel te weigeren, dient met zijn eigen wil rekening gehouden te worden. De zorg van de overheid dient er dan op gericht te zijn de fysieke en psychische beschadiging van de hongerstaker zo veel mogelijk te beperken. Wanneer er sprake is van een non-interventie wens dient deze met de grootst mogelijke zorgvuldigheid te worden betracht.

Wet- en regelgeving
Penitentiaire Beginselenwet
Artikel 32 Pbw zou als wettelijke ‘opening’ kunnen dienen voor het toepassen van dwangvoeding aan een hongerstakende gedetineerde. Zonder toestemming van de gedetineerde/patiënt kan de directeur beslissen over te gaan tot het (onder dwang) toedienen van voeding en/of vocht. Het is de vraag of het toedienen van voeding en/of vocht onder het begrip medische handeling in de zin van artikel 32 Pbw valt. Volgens de wetgever is dit het geval. Hiermee is het mogelijk om dwangvoeding bij hongerstaking toe te dienen.

Het toedienen van kunstmatige voeding valt volgens de wetgever dus ook onder het verrichten van een geneeskundige handeling als bedoeld in artikel 32 Pbw. Er wordt verwezen naar de Declaration of Tokyo; in geval van hongerstaking wordt de eigen wil van de gedetineerde als uitgangspunt genomen. Indien de gedetineerde onbekwaam wordt geacht een dergelijke beslissing te nemen of de gevolgen van deze beslissing te overzien, dan is toediening van voeding onder dwang op grond van artikel 32 Pbw mogelijk. Dit moet dan noodzakelijk zijn ter afwending van ernstig gevaar voor de gezondheid of de veiligheid van de gedetineerde of van anderen.[14]

Verklaring van Tokyo
Een belangrijk document in de regelgeving voor artsen inzake hongerstaking was de Verklaring van Tokyo in 1975 door de World Medical Association (WMA). In deze verklaring stelt de WMA haar beleid vast ten aanzien van de rol van de arts inzake foltering en andere wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of straf. In artikel 5 van de Verklaring van Tokyo wordt voedselweigering van wilsbekwamen gerespecteerd en dwangvoeding verboden.[15] De meeste artsenorganisaties zijn lid van de WMA en onderschrijven de Verklaring van Tokyo. Ook de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft deze verklaring in haar 'groene boekje' opgenomen. De WMA heeft in 1991 in Malta en in 1992 in Marbella deze richtlijnen inzake de rol van de arts ten aanzien van de hongerstaker in grote lijnen gehandhaafd. In deze Verklaring van Malta wordt in groter detail aandacht besteed aan de plichten van de begeleidende arts(en). Veel hongerstakingen in het buitenland bereiken de pers en de media niet. Over de rol van artsen is in veel landen grote onduidelijkheid en dwangvoeding is nog steeds een gangbare handelwijze in gevangenissen. Artsen doen hieraan mee, kennen de Verklaring van Tokyo niet of worden niet In staat gesteld ernaar te handelen.
De Verklaring van Tokyo stelt dat het kunstmatig toedienen van voedsel en vocht niet geoorloofd is, indien de hongerstaker in staat is zich een redelijk oordeel over de gevolgen van de hongerstaking te vormen.[16] De UN Principles of Medical Ethics (vijfde beginsel)[17] laten de mogelijkheid open van dwang op grond van puur medische criteria, noodzakelijk voor de bescherming van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de betrokkene, voor zover de procedure daarvoor geen gevaar oplevert. Onduidelijk is in de Verklaring van Tokyo wat men moet doen wanneer de hongerstaker in staat van bewusteloosheid verkeert welke ontstaan is tijdens de duur van de hongerstaking. Wanneer een hongerstaker goed is voorgelicht over de mogelijke gevolgen van voedselweigering, en de mogelijkheid van het ontstaan van coma, en hij blijft zijn hongerstaking volharden, dan moet worden aangenomen dat hij, indien hij daadwerkelijk in coma geraakt, geen voeding wenst.[18]

Artikel 3 EVRM
Wanneer men spreekt over eventuele dwangvoeding is artikel 3 EVRM van belang (onmenselijke of vernederende behandeling). De Europese Commissie oordeelde in een zaak over gedwongen voeding van een gedetineerde in Duitsland: ‘Forced feeling of a person does involve degrading elements which in certain circumstances may be regarded as prohibited by article 3’.[19] In deze zaak werd gedwongen voeding echter niet zonder meer uitgesloten geacht, de Staat heeft namelijk op grond van artikel 2 EVRM de plicht het leven te beschermen. Belangrijk is dat de zorgvuldigheid in acht wordt genomen en niet meer dwang wordt toegepast dan nodig. Volgens het Europese Hof kan in het licht van artikel 3 EVRM gedwongen voeding alleen bij medische noodzaak aan de orde komen en wat betreft de uitvoering ervan mag van een pijnlijke en vernederende behandeling geen sprake zijn.[20]

Declaration of Malta
In de Declaration of Malta (tot stand gebracht door de World Medical Association (WMA)) zijn uitgangspunten en richtlijnen opgenomen voor de omgang met hongerstakers. Het bevat tevens een aantal aanwijzingen hoe te handelen; hetzelfde geldt voor de Handleiding van de Johannes Wier Stichting.

Handleiding Johannes Wier Stichting
Toen de Johannes Wier Stichting (JWS) de handleiding 'Hulpverlening bij een Hongerstaking' publiceerde (in samenwerking met de KNMG en de stichting Pharos/MedischeOpvang Asielzoekers) bleek daar ook in het buitenland belangstelling voor te bestaan. De Engelse versie, die de Johannes Wier Stichting in 1995 uitbracht, is inmiddels ook als supplement van het Deense blad Torture (uitgave van de International Rehabilitation Council for Torture victims) verschenen. Uit reacties vanuit landen als Sri Lanka, Tsjaad, Gambia en het Caribisch gebied blijkt dat er grote behoefte is aan dit soort informatie. Op verzoek van het Internationale Comite van het Rode Kruis is inmiddels een vertaling in het Frans gereedgekomen en wordt aan een vertaling in het Russisch gewerkt.[21]

In algemene bewoordingen is hierin uitgelegd wat er moet gebeuren wanneer een gedetineerde in hongerstaking gaat. In de werkinstructies en protocollen worden de richtlijnen van de Johannes Wier Stichting geconcretiseerd in handelingen die door de verschillende personeelsleden uitgevoerd dienen te worden. Stap voor stap wordt er aangegeven wie wat moet doen, wie welke personen moet inlichten, en wie welke handelingen moet uitvoeren etc. Aan de hand van deze richtlijnen wordt bepaald hoe er gehandeld dient te worden. Het door de Johannes Wier Stichting geformuleerde protocol houdt rekening met zowel de nationale als internationale wet- en regelgeving met betrekking tot medisch handelen bij gedetineerden.

Protocollen en werkinstructies in detentiecentra en penitentiaire inrichtingen

De meeste werkinstructies en protocollen van detentiecentra en penitentiaire inrichtingen sluiten aan bij het door de Johannes Wier Stichting geformuleerde protocol “honger- en dorststaker”. In algemene bewoordingen is hierin uitgelegd wat er moet gebeuren wanneer een gedetineerde in hongerstaking gaat. In de werkinstructies en protocollen worden de richtlijnen van de Johannes Wier Stichting geconcretiseerd in handelingen die door de verschillende personeelsleden uitgevoerd dienen te worden. Stap voor stap wordt er aangegeven wie wat moet doen, wie welke personen moet inlichten, en wie welke handelingen moet uitvoeren etc. Aan de hand van deze richtlijnen wordt bepaald hoe er gehandeld dient te worden. Het door de Johannes Wier Stichting geformuleerde protocol houdt rekening met zowel de nationale als internationale wet- en regelgeving met betrekking tot medisch handelen bij gedetineerden.

Vaak wordt er bij de verschillende detentiecentra en penitentiaire inrichtingen gebruik gemaakt van een “protocol” of “werkwijze honger- en dorststaking”. De Johannes Wier Stichting[22] heeft richtlijnen opgesteld die detentiecentra en penitentiaire inrichtingen in het protocol ‘honger- en dorststakers’ hebben opgenomen.[23] Wanneer er specifieke werkinstructies aanwezig zijn in inrichtingen, zijn deze vaak gebaseerd op deze richtlijnen.

Het doel van de protocollen en werkinstructies is dat er adequaat wordt gehandeld met betrekking tot een gedetineerde die (aangeeft) voedsel en/of vocht te weigeren. In de protocollen en werkinstructies wordt een aantal aandachtspunten genoemd. Zo is het van belang dat de reden tot weigering wordt achterhaald. De staker heeft ook recht op een vertrouwensarts. Deze kan via de Forensisch Medische Maatschappij Utrecht (FMMU) ingeschakeld worden. De FMMU, levert 1e-lijns zorg en sociaal medische adviezen aan personen, die geen soepele toegang tot de reguliere huisartsenzorg (kunnen) krijgen.[24] De FFMU heeft een lijst van vertrouwensartsen die los staan van de FFMU en ingeschakeld kunnen worden voor situaties als honger- en dorststaking in detentie. Als vertrouwensarts kunnen optreden:

-        een arts, voorgedragen door de hongerstaker

-        een huisarts

-        een GGD-arts

-        een M(edische) O(pvang) A(sielzoekers)-arts

-       een arts, aangewezen door de Inspecteur voor de Gezondheidszorg (als voornoemde opties falen).[25]

Er wordt in de beschikbaar gestelde protocollen en werkinstructies een duidelijke taakomschrijving voor verschillende personeelsleden gegeven. Er wordt beschreven wat de taken zijn van:

-        het beveiligingspersoneel

-        het afdelingshoofd

-        de arts

-        de verpleegkundigen

-        de psycholoog

-        de psychiater

-        de directie

De uitvoering van de protocollen en werkinstructies
Voorlichting
De arts en directie moeten zo spoedig mogelijk op de hoogte gesteld worden van een hongerstaker. Het beveiligingspersoneel geeft zo snel mogelijk aan de medische dienst door dat de gedetineerde voedsel en/of vocht (gemakshalve wordt in een of beiden gevallen gesproken van “hongerstaking”) weigert. Waar mogelijk geven zij aan wat de reden voor de weigering is. De verpleging zet in het dossier dat de gedetineerde voedsel en/of vocht en/of medicatie weigert. De werkinstructie geeft aan dat er naar moet worden gestreefd om de gedetineerde op andere gedachten te brengen. Als de gedetineerde toch door wenst te zetten, moet verteld worden dat de actie een plaatsing in een observatiecel tot gevolg zal hebben. Tevens dient de gedetineerde ingelicht te worden over de op den duur blijvende schadelijke gevolgen die de staking kan hebben voor lichaam en/of geest. De arts kan besluiten tot opname in het ziekenhuis. Deze voorlichting moet worden gedaan in het bijzijn van een collega of beveiligingspersoneel.

Ondertekening formulier
Na afloop van de voorlichting wordt de gedetineerde gevraagd een formulier te tekenen. Dit formulier betreft een verklaring waarin staat dat de gedetineerde bewust voedsel en/of vocht weigert en op de hoogte is van de eventuele consequenties en gezondheidsrisico’s. Indien de gedetineerde weigert dit formulier te tekenen dient het formulier ondertekend te worden door een medewerker en een collega.

Contact met arts
De arts spreekt de gedetineerde de eerstvolgende dag nadat deze heeft aangegeven in hongerstaking te gaan. Dit gebeurt in de aanwezigheid van een verpleegkundige of de doktersassistente en - indien nodig - een tolk. De arts bepaalt vervolgens of er risicofactoren aanwezig zijn. Hij vertelt de cliënt nogmaals in voor hem of haar begrijpelijke taal wat de consequenties zijn van de hongerstaking voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de gedetineerde.

Controles door verpleegkundige
De verpleegkundige controleert op de dag van de melding de uitgangswaarden van bloeddruk, pols en gewicht van de cliënt en noteert deze op de observatielijst in het medisch dossier. Dagelijks moet er door het personeel op de afdeling bijgehouden worden wat de gedetineerde eet en/of drinkt op de registratielijst. Deze gegevens worden in het medisch dossier van de gedetineerde verwerkt door de verpleegkundige. De gedetineerde wordt één keer per week bij voedselweigering door de verpleegkundige opgeroepen.

Procedure bij dorststaking
Bij dorststaking wordt er op meerdere tijdstippen op één dag geobserveerd door een verpleegkundige. Daarbij wordt de bloeddruk, pols, het gewicht, turgor, temperatuur, een algemene indruk en de psychische gesteldheid van de staker onderzocht. Er wordt gevraagd naar eventuele andere klachten. Deze gegevens worden nauwkeurig bijgehouden in het medisch dossier. De arts en de directeur bepalen in overleg het moment van overplaatsen naar een observatiecel, een penitentiair ziekenhuis of een andere inrichting. Indien de gedetineerde vocht weigert, plaatst de directie de gedetineerde na 24 uur in een isoleercel met cameratoezicht. Het beveiligingspersoneel dient de gedetineerde consequent meerdere malen per dag eten en drinken aan te bieden. Het eten wordt na een half uur van de cel gehaald. Het drinken blijft achter op cel. Indien nodig schakelt de arts de psycholoog of psychiater in, zo nodig wordt een vertrouwensarts ingeschakeld.

Schriftelijke wilsverklaringEr dient een schriftelijke wilsverklaring ondertekend te worden waarin de staker aan dient te geven waarom hij voedsel/vocht weigert en of zijn familie en/of advocaat op de hoogte dienen te worden gesteld van zijn beslissing. De staker dient te verklaren dat hij/zij de verklaring volledig uit vrije wil ondertekent en dat hij zich bewust is van de gevolgen die de voedsel/vochtweigering voor zijn gezondheid heeft. Daarnaast dient de staker aan te geven wat hij wenst in het geval dat hij het bewustzijn verliest als gevolg van de voedsel/vochtweigering. Hij kan dan kiezen uit:

-        “Ik wens, dat men wel alle middelen zal aanwenden om mijn gezondheidstoestand te doen herstellen. Dat betekent, dat mijn voedselweigering beëindigd is’.

-        “Ik wens ter observatie en verpleging in een ziekenhuis/verpleeghuis te worden opgenomen, maar geen kunstvoeding te ontvangen. Mijn voedselweigering wens ik ook in die situatie voort te zetten”

-        “Ik ga wel/niet akkoord met het toedienen van vocht per infuus of maagslang”

-        “Ik ga wel/niet akkoord met het toedienen van medisch noodzakelijke geneesmiddelen”.

De staker dient ermee akkoord te gaan dat de arts regelmatig met hem bespreekt of de verklaring nog zijn actuele mening betreft. Hij dient aan te geven of hij zijn arts toestemming geeft om, indien hij niet meer in staat is zelf zijn mening kenbaar te maken, deze verklaring aan anderen bekend te maken voor zover dit nodig is om het door met de verklaring beoogde doel te bereiken.

Casus[26]       
M. verbleef in detentiecentrum Schiphol alwaar op 20 februari 2009 door de bewaking en medische dienst was geconstateerd dat hij sinds 17 februari 2009 niet goed at. Op dat moment was niet duidelijk of M. ook weigerde te drinken. Daarop is de "werkwijze honger- en dorststaking" toegepast. Dit houdt in dat ingeslotenen die voedsel en/of vocht weigeren na 24 uur ter observatie in een observatiecel worden geplaatst om de gezondheidstoestand te bewaken. Op grond van deze werkwijze wordt geprobeerd de hongerstaker op andere gedachten te brengen en wordt hij gewezen op de schadelijke gevolgen. Daarbij wordt een hongerstaker er tevens op gewezen dat hij ter observatie en bewaking in een observatiecel zal worden geplaatst als hij zijn hongerstaking doorzet.
M. is door de verpleegkundige gewezen op de gevaren van de hongerstaking voor zijn gezondheid. Toen hij weigerde zijn actie te staken, is hij op advies van een arts en ter bewaking van zijn gezondheidstoestand op 20 februari 2009 in een observatiecel geplaatst. Nadat hij zijn hongerstaking op 21 februari 2009 had opgegeven, is hij teruggeplaatst naar een reguliere afdeling.
In het kader van zorgplicht die op de inrichting ligt om zorg te dragen voor rust voor leven en gezondheid van ingeslotenen, is het voorstelbaar dat de inrichting probeert de hongerstaker op andere gedachten te brengen, zonder de hongerstaker daarbij onder druk te zetten. Een hongerstaking kan immers ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid van de hongerstaker. Daar tegenover staat het zelfbeschikkingsrecht van de ingeslotene, die er zelf voor kiest om in honger- en of dorststaking te gaan. Dat de directeur een hongerstaker uit de groep haalt en in afzondering plaatst, om zo te voorkomen dat anderen worden aangezet om ook in hongerstaking te gaan, is een voor de hand liggende maatregel.
In casu werd door de advocaat van de ingeslotene gewezen op de eigen wil van de hongerstaker, waarmee rekening moet worden gehouden. Deze eigen wil heeft betrekking op het al dan niet toedienen van dwangvoeding en niet op de plaatsing in afzondering. Ook het protocol van de Johannes Wier Stichting heeft betrekking op het zelfbeschikkingsrecht en dwangvoeding.
Gelet op de ernstige gevolgen die een hongerstaking voor de gezondheid kan hebben, heeft de inrichting de medische toestand van M. ingeslotene nauwlettend in de gaten gehouden. Hierbij is het van belang om te weten of de hongerstaker al dan niet drinkt. Nu men door middel van cameraobservatie in een observatiecel permanent toezicht heeft op de hongerstaker, mag een hongerstaker op zeker moment in een observatiecel geplaatst worden wanneer hiertoe de medische noodzaak bestaat.
Ingevolge de werkwijze honger- en dorststaking DC Noord-Holland bezoekt de arts de vreemdeling die in hongerstaking is één keer per week gedurende de eerste drie weken bij consequente voedselweigering. Wanneer de vreemdeling ook consequent vocht weigert, bezoekt de arts hem dagelijks. De arts kan van deze bezoekfrequentie afwijken. Voorts schakelt de arts een psycholoog, psychiater en/of vertrouwensarts in indien dit nodig is. Verder bezoekt de verpleegkundige de vreemdeling eenmaal per dienst.

Dilemma’s in de praktijk
Ondanks dat het werken met richtlijnen zou moeten zorgen voor een heldere en gestructureerde aanpak van situaties waarin er sprake is van een hongerstaker, kunnen artsen en inrichtingswerkers toch tegen verschillende problemen aanlopen. Zo kan het voorkomen dat een hongerstaker weigert de wilsverklaring te ondertekenen. Deze verklaring dient dan door de arts en een andere medewerker ondertekend te worden. Wat als het dan komt tot het punt waarop medisch handelen noodzakelijk is, maar men niet weet wat te doen? Mag er dan wel medisch ingegrepen worden? Is dit niet een kwestie waar veel medewerkers moeite mee kunnen hebben? Druist het niet tegen het gevoel van een medewerker in om iemand die ‘ziek’ is niet te (mogen) helpen? Wat als men er niet van overtuigd is dat dit de daadwerkelijke wil is van de hongerstaker? En wat als er geen twijfel over bestaat dat de hongerstaker zijn staking door zou willen zetten, maar de verklaring hiervoor ontbreekt?
Wat als er wel een wilsverklaring is en een hongerstaker heeft verklaard geen medisch ingrijpen te willen op het moment dat hij het bewustzijn verliest? Kiest een arts er dan voor om zich aan zijn eed[27] te houden en dus medisch in te grijpen? Bij het toetreden tot de beroepsgemeenschap wordt door de arts een belofte afgelegd of een eed gezworen over toewijding, gedrag ten opzichte van patiënten en ethische opvattingen van de medicus.[28] Kiest een arts op grond van zijn afgelegde eed voor ingrijpen of respecteert hij de keuze van de hongerstaker en doet hij niets? Allerhande kwesties die kunnen spelen bij een hongerstaking. Keuzes die gemaakt moeten worden, morele en ethische kwesties spelen een rol. Daarbij speelt het gevoel van medewerkers ook een rol. Kun je het voor jezelf verantwoorden iemand te laten sterven aan een hongersdood, ook wanneer dit een bewuste keuze is?
Kortom, ondanks het feit dat er protocollen en werkinstructies zijn - gebaseerd op wet- en regelgeving - bieden zij niet meer dan een handvat van hoe te handelen in een concrete situatie. De protocollen houden geen rekening met ethische, morele kwesties en gevoelens van betrokkenen.

                                                                                                                                                           
[1] Van Es & Raat, 1996, p. 1468.

[2] Muller & Vegter 2009, p.453.

[3] Muller & Vegter 2009, p.457; Van Es, Ojen & Raat, 2000, p. 9-10.

[4] Van Es 2003.

[5] Muller & Vegter 2009, p. 458.

[6] Van Es, Van Ojen & Raat 2000, p.17.

[7] Muller & Vegter 2009, p. 460-46: de wettelijke grondslag voor medisch handelen zonder toestemming van de gedetineerde is te vinden in artikel 32 Pbw.

[8] Tweede Kamer, vergaderjaar 1994 – 1995, 24 263, nr. 3., p. 53.

[9] Leenen 2002, p. 204.

[10] Tweede Kamer, vergaderjaar 1994 – 1995, 24 263, nr. 3, p. 62.

[11] Van Es & Raat, 1996, p. 1469.

[12] Circulaire van de staatssecretaris van Justitie, d.d. 4 december 1985, ‘gedetineerden in hongerstaking’, nr. 799/385, PI 1986, nr. 31.

[13] Tweede Kamer, vergaderjaar 1995 – 1996, 24 263, nr. 6, p. 28.

[14] Muller & Vegter 2009, p. 465.

[15] "Where a prisoner refuses nourishment and is considered by the doctor as capable of forming an umpaired and rational judgement concerning the consequences of such a voluntary refusal of nourishment, he or she shall not be fed artificially. The decision as to the capacity of the prisoner to form such a judgement should be confirmed by at least one other independent doctor. The consequences of the refusal of nourishment shall be explained by the doctor to the prisoner."

[16] World Medical Association, 1975, laatstelijk gewijzigd mei 2006, www.wma.net > Declaration of Tokyo. In dezelfde lijn: KNMG, Dwangvoeding aan hongerstakende gedetineerden, www. Knmg.artsennet.nl > Wademedcum, V.10, die artsen in Nederland het zwaarwegende advies geeft niet mee te werken aan dwangvoeding van wilsbekwame gedetineerden.

[17] It is a contravention of medical ethics for health personnel, particularly physicians, to participate in any procedure for restraining a prisoner or detainee unless such a procedure is determined in accordance with purely medical criteria as being necessary for the protection of the physical or mental health or the safety of the prisoner or detainee himself, of his fellow prisoners or detainees, or of his guardians, and it presents no hazard to his physical or mental health.

[18] Handboek Gezondheidsrecht Deel II: Gezondheidszorg en Recht, H.J.J. Leenen, p. 209.

[19] ECRM 1056/83 (X tegen Duitsland). Zie ook Europese Commissie inzake uitlevering van een hongerstaker aan Ierland (1977), NJ 1978, 381.

[20] EHRM 5 april 2005, no. 54825/00 (Nevmerzhitsky tegen Oekraïne); EHRM 19 junie 2007, no. 12066/02 (Ciorap tegen Moldavië).

[21] Van Es & Raat, 1996, p. 1469.

[22] De Johannes Wier Stichting zet zich in voor de bevordering van mensenrechten in de gezondheidszorg. Het centrale aandachtspunt is de specifieke verantwoordelijkheid van alle gezondheidswerkers voor de mensenrechten: http://www.johannes-wier.nl.

[23] http://www.johannes-wier.nl/publicaties/honger-handleiding-3edruk.html

[24] http://www.fmmu.nl/fmmu/missie.html

[25] http://www.johannes-wier.nl/publicaties/honger-handleiding-3edruk.html

[26] http://www.nationaleombudsman.nl/rapporten/2010/353?aresult=3#

[27] Een eed waarin artsen zichzelf verplichten bepaalde beroepsregels te zullen handhaven. Artseneed van de KNMG en de VSNU van 2003: "Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Zo waarlijk helpe mij God almachtig / Dat beloof ik."

[28] http://www.vsnu.nl/Media-item/Nederlandse-artseneed.htm

 Literatuurlijst

·        A. van Es, ‘Artsen moeten niet meewerken aan dwangvoeding’, Mensenrechten en gezondheidszorg, juni 2003.